作為“新醫(yī)改”的重要配套措施之一，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險施行已滿周年。這項政府向商業(yè)機構(gòu)購買公共服務的嘗試在過去一年呈現(xiàn)“有喜有憂”的格局。
一方面是參保人員持續(xù)增加，政策受益面擴大；另一方面是部分地區(qū)籌資水平與保障水平不匹配，商業(yè)保險機構(gòu)盈利空間過窄，制度的可持續(xù)性堪憂。
籌資水平不盡如人意
據(jù)中國社科院世界社保研究中心統(tǒng)計，截至2013年8月24日制度實施一周年之際，全國共有27個省份出臺了城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案。
城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。
根據(jù)發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》），大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人。
與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報銷比例過低，易導致“因病返貧”?！兑庖姟烦雠_的目標是力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，規(guī)定大病保險補償實際支付的比例不低于50%.
《意見》下發(fā)一年來，各地執(zhí)行情況苦樂不均。除青海等少數(shù)省份實現(xiàn)了制度的全省運行，全國大部分省份仍然以局部試點為主，制度的覆蓋面有限。
國務院醫(yī)改辦原副主任徐善長在24日中國社科院世界社保研究中心舉辦的大病保險座談會上表示，籌資水平是大病保險制度一個非常關鍵的指標，直接影響到起付線和政策的實施效果。但實踐中這一指標落實得不理想、一些地區(qū)籌資水平偏低。
按照制度設計，大病保險并不需要參保人另外交納保費，而是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，這兩項基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余來籌集資金，結(jié)余不足或是無結(jié)余的地區(qū)則多渠道籌資。
從各地出臺的方案來看，除青海、吉林的籌資水平較高達到50元以上，大部分地區(qū)的籌資水平并不高，比如最新出爐的武漢市方案規(guī)定城市居民籌資標準為 27元、農(nóng)村居民籌資標準為24元，遼寧省規(guī)定城鎮(zhèn)居民不低于20元、農(nóng)村居民不低于15元；還有一些地區(qū)以當?shù)爻青l(xiāng)居民當年醫(yī)?；I資標準的5%或6%來 制定標準，籌資水平亦過低。
徐善長表示，地方政府沒有必要擔憂籌資水平過高引發(fā)制度不可持續(xù)，大病保險是醫(yī)療保險制度的拓展和延伸，基本醫(yī)保的制度設計可以支持大病醫(yī)保的籌資水平。去年曾測算大病保險籌資全國平均水平應為40元，發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)有所不同。
江蘇省蘇州市社會保險基金管理中心主任譚國明表示，近年來雖然對蘇州醫(yī)療保險的結(jié)余率做出了嚴格控制，但仍然足以支付每人30元的大病保險保費。同時為了增加政府在大病醫(yī)療的責任，蘇州財政在30元的基礎上再支付每人10元。“這也是實現(xiàn)大病保險多渠道籌資的一種嘗試?！?/p>
徐善長還表示，籌資水平與保障水平密切相關，不同地區(qū)之間的保障水平差距過大，有些地區(qū)起付線為5000元，而有些省份則達到了20000元。在他看來，起付線高到兩萬以上，政策效果將不明顯，也難以解決因病返貧的問題。
保險公司盈利空間有限
城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是繼上世紀90年代“舊農(nóng)?！敝?，政府再一次向商業(yè)保險公司開放社保領域，進行政府購買公共服務的嘗試。
《意見》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，衛(wèi)生、社保、財政等部門制定籌資、報銷、補償?shù)然菊咭螅⑼ㄟ^政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)機構(gòu)。
一位熟悉地方醫(yī)保運行的業(yè)內(nèi)人士向本報記者透露，一些地方政府并不愿意把這項業(yè)務交由商業(yè)機構(gòu)來辦，一些地區(qū)還出現(xiàn)了社保和商保相互爭奪的局面。
社保部門不愿意放手的原因：一是他們認為自己可以做；二是他們認為社保經(jīng)辦機構(gòu)不能提取管理費，而商業(yè)保險公司可以提取管理費，因此會有不平衡。
徐善長認為，地方政府必須盡快轉(zhuǎn)變觀念，《意見》的目的就是要在公共服務領域引入競爭機制，從而提高公共服務的效率。
譚國明認為，隨著社會保險覆蓋范圍的擴大和服務項目的增多，社會經(jīng)辦機構(gòu)無限制地擴大規(guī)模，無限制地向財政要錢和編辦要人員編制是不可能實現(xiàn)的，引入商業(yè)保險機構(gòu)是有必要的。
雖然引入了商業(yè)保險機構(gòu)參與，但是大病保險仍然具有較強的政策性，需要針對商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率做出相關限定。
《意見》指出，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。
中國人民健康保險股份有限公司總裁李玉泉認為，在實踐中一些地方政府對于“收支平衡、保本微利”認識得不夠全面，不認可商業(yè)保險公司必要的經(jīng)辦費用和盈利。
由于缺乏精算數(shù)據(jù)，保險公司在承辦過程中可能出現(xiàn)收益的旱澇不均。
李玉泉還表示，商業(yè)保險公司在參與政府招標以及承辦大病醫(yī)療保險的過程中需要支付的成本過高，不僅需要交納投標保證金，中標之后還需交納數(shù)額龐大的 履約保證金。他透露在近期的一次招標中，保險公司需要交納的這些費用高達800萬，這筆錢要無息存放三年、履約完成之后才能退還保險公司。
