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統(tǒng)賬結(jié)合模式和完全個(gè)人賬戶模式是當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老保障體制可以探討的兩種改革思路模式，即使在不同的思路模式下，課題組成員也認(rèn)同做實(shí)個(gè)人賬戶是未來改革的重要方向。

近日，中國(guó)金融四十人論壇發(fā)布內(nèi)部重大課題《深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)領(lǐng)域一攬子方案》子課題《社會(huì)保障體制改革的方案設(shè)計(jì)》報(bào)告。報(bào)告以養(yǎng)老保障體制和醫(yī)療保障體制為主要討論對(duì)象，執(zhí)筆人白重恩、李波、馬駿等課題組成員對(duì)下一步改革思路提出了若干建議和方案。

在養(yǎng)老保障體制改革方面，報(bào)告提出了上述觀點(diǎn)。

報(bào)告還創(chuàng)新性地提出評(píng)價(jià)社會(huì)保障體制好壞的五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是能否維持財(cái)務(wù)的可持續(xù)性；二是能否保持對(duì)居民的正向激勵(lì)；三是能否促進(jìn)社會(huì)公平；四是能否促進(jìn)人口自由流動(dòng)和就業(yè)增長(zhǎng)；五是能否通過建立社會(huì)安全網(wǎng)擴(kuò)大消費(fèi)。根據(jù)這“五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”，報(bào)告對(duì)不同方案作出了評(píng)估。

此外，在醫(yī)療保障體制改革方面，報(bào)告根據(jù)現(xiàn)存問題，提出了要在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革三大互相沖突的目標(biāo)：可及性、費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間尋找綜合平衡的原則。

做實(shí)“個(gè)人賬戶”仍能實(shí)現(xiàn)“再分配”

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的不斷攀升，科學(xué)合理的養(yǎng)老保障對(duì)于國(guó)家和個(gè)人發(fā)揮著越來越重要的作用。根據(jù)目前存在的問題，報(bào)告為改革設(shè)立的目標(biāo)是：建立財(cái)務(wù)可持續(xù)、激勵(lì)相容、促進(jìn)公平、安全高效的養(yǎng)老保障體系。

在具體方案上，課題組成員出現(xiàn)了“一個(gè)主張，兩種思路”的分歧。相同主張是逐步做實(shí)個(gè)人賬戶，真正發(fā)揮其對(duì)人們的激勵(lì)作用。同時(shí)，在對(duì)歷史債務(wù)以及未來資金缺口詳細(xì)測(cè)算的基礎(chǔ)上制定長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，以國(guó)有股份和收益、財(cái)政補(bǔ)助等充實(shí)和增強(qiáng)養(yǎng)老保障儲(chǔ)備基金，確保當(dāng)期養(yǎng)老金發(fā)放并為未來出現(xiàn)支付缺口做好準(zhǔn)備。

在目前養(yǎng)老保障體系的三大基本模式下，課題組的不同成員出現(xiàn)了“統(tǒng)賬結(jié)合”和“完全個(gè)人賬戶”兩種改革思路的分歧。

完善統(tǒng)賬結(jié)合制度的思路主張維持統(tǒng)賬結(jié)合模式，但通過降低繳費(fèi)率和替代率來縮小統(tǒng)籌賬戶的規(guī)模，同時(shí)擴(kuò)大個(gè)人賬戶的規(guī)模，并降低統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶的總繳費(fèi)率，另外改革個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的待遇計(jì)發(fā)方法。

而基于供款基準(zhǔn)制的完全個(gè)人賬戶的思路則認(rèn)為，養(yǎng)老保障體制改革的關(guān)鍵之一在于建立正向激勵(lì)機(jī)制，打破大鍋飯。供款基準(zhǔn)制是建立在個(gè)人賬戶基礎(chǔ)上的，由于個(gè)人賬戶產(chǎn)權(quán)界定清晰，能夠調(diào)動(dòng)人們進(jìn)行積累和勞動(dòng)工作的積極性，有利于在養(yǎng)老保障體制中引入激勵(lì)機(jī)制。

對(duì)于此種思路，執(zhí)筆人白重恩說，完全個(gè)人賬戶仍然可以有再分配功能。報(bào)告提出，可借鑒美國(guó)勞動(dòng)所得稅收抵免（EITC）計(jì)劃的思路，分段對(duì)一定限額之下的職工繳費(fèi)給予補(bǔ)貼計(jì)入個(gè)人賬戶，退休后養(yǎng)老金完全按當(dāng)時(shí)個(gè)人賬戶積累資金額計(jì)發(fā)。對(duì)繳費(fèi)的補(bǔ)助可以用國(guó)有股份和收益，也可來自公共財(cái)政預(yù)算。

報(bào)告分析提出，做實(shí)個(gè)人賬戶方案產(chǎn)權(quán)更為清晰，而且賦予了居民對(duì)養(yǎng)老金賬戶投資更大的選擇權(quán)，同時(shí)在防范財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)和完善資本市場(chǎng)等方面有著積極的作用。

鼓勵(lì)地方探索“個(gè)性方案”

由于我國(guó)地域廣闊，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間差別很大。報(bào)告提出在養(yǎng)老保障改革方面應(yīng)當(dāng)嘗試適當(dāng)放權(quán)，鼓勵(lì)地方探索社保體制改革最優(yōu)路徑。

“考慮到各方意見分歧和最優(yōu)方案選擇的不確定性，我們認(rèn)為，養(yǎng)老保障改革的方案選擇要充分考慮下一步改革的復(fù)雜性、歷史沿革、地方積極性、地區(qū)間競(jìng)爭(zhēng)等因素，中央不必一刀切，應(yīng)允許地方選擇不同方案進(jìn)行探索?！眻?bào)告說。

目前，對(duì)適當(dāng)放權(quán)、允許地方探索社保模式的普遍質(zhì)疑就是不利于勞動(dòng)力在全國(guó)范圍內(nèi)的自由流動(dòng)。對(duì)此，報(bào)告認(rèn)為，從歐盟的經(jīng)驗(yàn)來看，只要制度安排得當(dāng)，勞動(dòng)力的流動(dòng)不會(huì)受到太大影響。“只要我們從中央層面提供基本的養(yǎng)老保障管理信息平臺(tái)，在地方做出制度上的合理安排，應(yīng)該能夠保證統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)?！眻?bào)告中提到。

課題組成員介紹，放權(quán)地方的方式不僅能考慮到地區(qū)間的差異，還能對(duì)一些存在分歧的改革領(lǐng)域起到很好的探索作用。

例如，報(bào)告提出關(guān)于養(yǎng)老保險(xiǎn)是由中央還是地方負(fù)責(zé)的問題，首先要和解決養(yǎng)老的其他問題一樣，將歷史欠賬問題和制度設(shè)計(jì)問題分開考慮。中央和地方要對(duì)歷史欠賬達(dá)成一個(gè)安排，界定各自的責(zé)任，解決地區(qū)間的歷史負(fù)擔(dān)不同問題和地方的預(yù)算軟約束問題。“在此基礎(chǔ)之上，我們建議個(gè)人賬戶由地方負(fù)責(zé)，這樣有利于在個(gè)人賬戶做實(shí)進(jìn)程和資金管理方式方面探索創(chuàng)新，優(yōu)化趨同?！眻?bào)告稱。

此外，報(bào)告在地方探索做實(shí)個(gè)人賬戶方面有三點(diǎn)提醒：一是做實(shí)個(gè)人賬戶的經(jīng)費(fèi)問題。二是個(gè)人賬戶的管理問題。三是與資本積累的關(guān)系。

醫(yī)保改革注重三個(gè)平衡

作為重要的社會(huì)保障部分，西方國(guó)家社會(huì)保障保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保障起步的。盡管過去十年我國(guó)的醫(yī)療保障已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，且保障水平不斷提升，但潛在風(fēng)險(xiǎn)仍然巨大。

隨著老齡化的不斷攀升和醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲，醫(yī)療保障有可能對(duì)國(guó)家財(cái)政的可持續(xù)性構(gòu)成挑戰(zhàn)。根據(jù)馬駿等學(xué)者撰寫的“中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及對(duì)財(cái)政壓力的估算”一文中提供的數(shù)據(jù)，2050年我國(guó)財(cái)政負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP和財(cái)政支出的比例將分別達(dá)到3.0%和13.1%，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出將成為養(yǎng)老金缺口之后第二大國(guó)家財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)的來源。

報(bào)告認(rèn)為，醫(yī)療保障實(shí)質(zhì)上是巨大的財(cái)務(wù)問題。應(yīng)對(duì)未來的醫(yī)療費(fèi)用高漲對(duì)財(cái)政穩(wěn)定的沖擊，需要加快推進(jìn)改革：一是需要通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革建立有效的控制費(fèi)用政策，二是需要在搞好醫(yī)療保障的前提下，明確個(gè)體與社會(huì)的分擔(dān)責(zé)任。

“注重可及性、費(fèi)用控制與質(zhì)量之間的平衡，兼顧基本醫(yī)療保障全民覆蓋和部分人群的多樣化需求?！眻?bào)告提出，要在醫(yī)療衛(wèi)生體制相互沖突的三大目標(biāo)——可及性、費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間尋找綜合平衡。

在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)最大程度地減少不同人群保障程度的差別，同時(shí)不損害個(gè)人更高水平的健康需求。在當(dāng)前應(yīng)真正落實(shí)基本醫(yī)療保障全民覆蓋，并加大大病保險(xiǎn)的力度。同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)范合理發(fā)展，滿足人們對(duì)更高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)的需求，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的能力和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。

此外，報(bào)告還提出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)存在公平與效率問題均比較突出，政府經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與保障待遇的確定機(jī)制缺乏，商業(yè)性健康保險(xiǎn)發(fā)展嚴(yán)重不足，對(duì)服務(wù)提供者的支付方式的改革進(jìn)展緩慢，醫(yī)療服務(wù)的有效供給明顯不足等等問題。

針對(duì)這些問題，報(bào)告提出：建立財(cái)務(wù)可持續(xù)的基本醫(yī)療保障制度，大力發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，形成布局科學(xué)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，放開醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入，實(shí)現(xiàn)多元辦醫(yī)格局，以完善激勵(lì)為導(dǎo)向加快公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，推動(dòng)醫(yī)療科技進(jìn)步，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和群眾滿意度顯著提高，實(shí)現(xiàn)“2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總目標(biāo)。