國務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(以下簡稱“意見”)，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出明確要求。意見強調(diào)，各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對制度整合作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。意見明確，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
重點
年底前出具體實施方案
意見表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。意見明確提出了工作進度和責任分工。各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，確定時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，落實責任制，確保各項政策措施落實到位。
不僅如此，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進。
個人繳費不低現(xiàn)有水平
在籌資方面，意見提出，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。
各地要完善籌資動態(tài)調(diào)整機制，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
住院支付比例保持75%
意見指出，各地將均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
此外，意見強調(diào)，整合后將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省(區(qū)、市)要在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。
-“六統(tǒng)一”具體要求
一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
二要統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大地區(qū)可采取差別繳費的辦法逐步過渡。
三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。
四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。
五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。
六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。
解讀
1 為何要整合兩項醫(yī)保？城鄉(xiāng)分割負面作用顯現(xiàn)
2003年和2007年，我國針對農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口分別建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，但近年來隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，兩項制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠等問題。
“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益?！眹倚l(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。
目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項基本醫(yī)保制度。
顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼、經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。顧雪非認為，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫(yī)負擔。
顧雪非介紹，通過統(tǒng)一定點管理、整合醫(yī)?；?、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民還可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時，制度整合后，實行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。
2 為何要提高繳費比重？地方財政支出壓力較大
對外經(jīng)貿(mào)大學保險經(jīng)濟學院副院長、中國社保學會理事孫潔教授認為，國務(wù)院出臺的該意見主要意圖應(yīng)該是解決當前一些地區(qū)相關(guān)保險收不抵支和財政支出壓力較大的問題。
這次的意見明確提出，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。孫潔介紹，此前國內(nèi)曾有報告顯示，目前相關(guān)醫(yī)保收不抵支的地區(qū)已經(jīng)超百個，因此在提高財政補助的同時，強化個人繳費責任，也就是提高個人繳費比重也就勢在必行了。
得益于提高政府補助和個人繳費比重，這次的意見也明確了逐步提高門診保障水平的要求。對此孫潔認為很有必要，因為目前普遍來看，不少地方居民醫(yī)保的報銷水平都要低于職工醫(yī)保的水平。而且在此基礎(chǔ)上，職工醫(yī)保還具有職工互助醫(yī)療保險這一兜底機制。
孫潔分析，從理論上說要提高門診保障水平，主管部門應(yīng)在降低起付線這一普惠措施的基礎(chǔ)上，再針對少數(shù)大病人員提高報銷的封頂上限。不過她預(yù)計，受制于財力所限，恐怕很多地區(qū)可能只會在上述兩個方向上擇一加以實施。
3 整合后將由誰來主管？管理方式各地因地制宜
孫潔預(yù)測，在主管單位問題上，最終很可能以地方擁有自主裁量權(quán)，自定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主管部門的方式來解決。2013年國務(wù)院在公布機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案時，就曾提出“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責”。然而在這次公布的意見中，仍沒有就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后的主管單位給予明確規(guī)定。
同時，意見提出各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對整合作出規(guī)劃，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案的明確要求之余，孫潔認為，這釋放出的信號就是中央已經(jīng)就這一整合默許給予了地方自主裁量權(quán)，允許地方因地制宜選擇最適合自己的管理方式。因為普遍來講，由原衛(wèi)生部門推出的新農(nóng)合制度出臺更早，而且管理也做得不錯，但同時人社部門又是我國主要五大社會保險的主管部門。
就如同目前社保費有些地區(qū)是由人社部門負責征繳，也有些地區(qū)是由稅務(wù)部門征繳一樣，今后各地整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后的主管單位，可能有些地方由衛(wèi)計部門主管，有些地方由人社部門主管，甚至還可能有些地區(qū)繼續(xù)由兩部門共同管理。
孫潔分析，在這次的意見已經(jīng)就整合后管理范圍、體制機制乃至服務(wù)方式等多方面做出較為完善的頂層設(shè)計后，無論地方由哪個部門進行管理，預(yù)計都不會影響政策的落地實施。(京華時報報道)
