| 關(guān)于下發(fā)《太原市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店監(jiān)督考核細則》的通知 | |
| 文號： | 頒布日期：2005-3-25 |
| 各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店： 為了嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)社會醫(yī)療保險制度，規(guī)范我市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店行為，保障參保人員的醫(yī)療、用藥。我中心根據(jù)太原市有關(guān)社會醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、結(jié)算、監(jiān)督等文件精神及新修訂的《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，制定了具有可操作性的《太原市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核細則》（見附1）、《太原市社會醫(yī)療保險定點零售藥店監(jiān)督考核細則》（見附2），該細則與新簽訂的《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》同時生效，原《考核細則》（并社險中心醫(yī)便字[2002]7號）同時作廢，請遵照執(zhí)行。 附：1、《太原市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核細則》 2、《太原市社會醫(yī)療保險定點零售藥店監(jiān)督考核細則》 太原市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核細則 根據(jù)國家、省有關(guān)社會醫(yī)療保險制度改革精神，太原市人民政府轉(zhuǎn)發(fā)《太原市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》的通知（并政發(fā)[2000]69號）、《太原市離休干部醫(yī)療保障試行辦法》（并辦發(fā)[2003]10號）及其配套辦法的規(guī)定和太原市醫(yī)療保險中心（以下簡稱中心）與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，為規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)行為，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，保障參保人員的基本醫(yī)療，結(jié)合我市實際，制定本監(jiān)督考核細則。 第一條：太原市勞動保障行政部門牽頭，會同衛(wèi)生、財政、物價、中心等部門，負責對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策及向參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)情況進行監(jiān)督考核；中心受太原市勞動保障行政部門委托，負責對定點醫(yī)療機構(gòu)進行日常監(jiān)督考核工作（日常監(jiān)督考核分占年終監(jiān)督考核分值的60%）。同時，中心聘請部分社會義務(wù)監(jiān)督員協(xié)助監(jiān)督。監(jiān)督考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)的定點資格、費用結(jié)算及預(yù)留保證金的兌付相掛鉤。 第二條：對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核采取定期年終監(jiān)督考核、不定期日常監(jiān)督檢查及專項監(jiān)督檢查相結(jié)合的辦法。 定期年終監(jiān)督考核，每年進行一次（40%）；不定期日常監(jiān)督檢查，根據(jù)參保患者投訴情況和日常管理、結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的問題隨時進行；專項監(jiān)督檢查，根據(jù)醫(yī)保運行中集中發(fā)現(xiàn)的問題專門進行或每半年對定點醫(yī)療機構(gòu)例行監(jiān)督檢查不少于一次（60%）。 第三條：監(jiān)督考核的主要內(nèi)容及分值 （一）基礎(chǔ)管理 80分 （二）網(wǎng)絡(luò)管理 60分 （三）就醫(yī)管理 320分 （四）診療項目和服務(wù)設(shè)施管理 240分 （五）用藥管理 150分 （六）費用結(jié)算管理 150分 總分1000分（具體監(jiān)督考核內(nèi)容及評分標準附后）。 第四條：監(jiān)督考核結(jié)果及千分考核兌付保證金辦法 950分以上：預(yù)留保證金全部兌付，連續(xù)兩次年終監(jiān)督考核得分在950分以上，市勞動保障行政部門和中心將予以表彰，并授予“社會醫(yī)療保險信得過單位”稱號或“AAA級信得過單位”； 600分以上：按實際得分比例乘以應(yīng)返還保證金總額進行兌付。900分以上同時授予“AA級信得過單位”；800分以上同時授予“A級信得過單位”；700分以下，市勞動保障行政部門將予以通報批評，限期整改； 600分以下：扣除全部預(yù)留保證金，連續(xù)兩次監(jiān)督考核得分低于600分的，報市勞動保障行政部門核準，摘去定點醫(yī)療機構(gòu)牌匾，并通報公示，三個月后取消其定點資格。被取消資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，一年后方可重新申請定點資格。 第五條：中心醫(yī)療監(jiān)督科負責接受參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的投訴，投訴一經(jīng)查實，直接記入日常監(jiān)督考核分。 投訴地址：太原市醫(yī)療保險中心醫(yī)療監(jiān)督科，府西街37號， 郵 編：030002 電 話：3532623 第六條：被監(jiān)督考核單位要積極支持、主動配合監(jiān)督考核工作，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造有關(guān)資料，不得以任何理由對監(jiān)督考核工作進行阻撓、干擾、拖延，拒不接受監(jiān)督考核的將終止協(xié)議，直至取消其定點資格。 第七條：本監(jiān)督考核細則由中心負責解釋，自發(fā)布之日起實行，與《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》同時生效。 附件二： 太原市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu) 監(jiān)督考核內(nèi)容及評分標準 一、基礎(chǔ)管理（80分） 1、遵守國家有關(guān)社會醫(yī)療保險的辦法規(guī)定；有健全和完善的為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療保險管理制度； (10分) 2、設(shè)置醫(yī)療保險管理專門組織機構(gòu)和相應(yīng)專職人員；有院長或?qū)Ｂ毟痹洪L分管此項工作； (10分) 3、按醫(yī)療保險管理制度進行工作，工作有記錄；10分) 4、當年等級醫(yī)院或衛(wèi)生部門驗收達標；(10分) 5、藥檢部門藥品監(jiān)督檢查合格，物價部門物價監(jiān)督檢合格；(10分) 6、設(shè)有醫(yī)療保險政策宣傳欄、就醫(yī)流程圖、明示收費標準等，設(shè)有社會醫(yī)療保險投訴箱，及時調(diào)查和解決參?；颊咄对V。(10分) 7、注重社會形象，社會效益，參保職工滿意度在95%以上。(10分) 8、后勤保障有力，參?；颊邿o不方便之處。(10分) 二、網(wǎng)絡(luò)管理（60分） 1、建立完善的網(wǎng)絡(luò)安全管理體系，確保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全運行，同時配備經(jīng)醫(yī)保中心培訓的專業(yè)人員進行計算機操作。（10分） 2、按規(guī)定按時上傳參?；颊呔歪t(yī)信息，及時下載中心發(fā)布的有關(guān)數(shù)據(jù)和信息； (10分) 3、及時為參保患者辦理 IC卡圈存及相關(guān)業(yè)務(wù)；（20分） 4、通過網(wǎng)絡(luò)管理住院、診療、藥品審批手續(xù)（由醫(yī)院醫(yī)?？啤⑹嗅t(yī)保中心批準的項目）。（10分） 5、未經(jīng)中心同意，定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)帳號不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓、自行擴展到分院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站。（10分） 三、就醫(yī)管理（320分） 1、不把醫(yī)療保險不予支付的就醫(yī)行為納入醫(yī)保范圍;（40分） 2、門（急）診醫(yī)務(wù)人員要查驗參保患者IC卡及有關(guān)證件，開通醫(yī)療保險掛號、收費等專用窗口，使用醫(yī)保專用復(fù)式處方； (10分) 3、實行首診負責制，就診情況清晰、準確、完整地記載于醫(yī)療保險手冊內(nèi)(包括診斷、用藥劑量、檢查項目等) ；意外傷害患者的病歷要特別注明發(fā)生的時間、地點、事件經(jīng)過、傷勢描述準確。（30分） 4、醫(yī)技科室的檢查報告有醫(yī)療保險標志、統(tǒng)一編號、復(fù)式記錄；（10分） 5、藥品、檢查項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施公示收費標準，并注明自付比例；（20分） 6、醫(yī)生征得參?；颊咄夂螅娇墒褂谩赌夸洝吠猓?、乙類以外）的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等，必要時請患者填寫《丙類項目協(xié)議書》備查;（20分） 7、各項醫(yī)療收費合理，實行費用一日清單制，清單須參?；颊吆炞终J可；（20分） 8、參保人員門（急）診所發(fā)生的費用，乙方不得并入住費用；（20分） 9、醫(yī)療保險住院處方、病歷及相關(guān)文書保存完好并單獨存放；（10分） 10、符合出院指征的要及時辦理出院手續(xù)；出院帶藥必須上醫(yī)囑，帶藥量：慢性病不超過五天藥量，急性病不超過三天藥量，中草藥不超過三天劑量；（20分） 11、不符合出院指征的不得攆患者出院，或強行轉(zhuǎn)院；（20分） 12、定點醫(yī)療機構(gòu)要充分利用其它定點醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查、化驗結(jié)果；（20分） 13、定點醫(yī)療機構(gòu)使用中心指定的基本醫(yī)療保險專用處方、收據(jù)和結(jié)算單；（10分） 14、無參保人員冒名頂替或掛床住院的現(xiàn)象。（50分/人次） 15、二次住院間隔時間、轉(zhuǎn)診率等指標，應(yīng)控制在協(xié)議規(guī)定的范圍內(nèi)。（20分） 四、診療項目及服務(wù)設(shè)施管理（240分） 1、定點醫(yī)療機構(gòu)的診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄與中心的目錄完全一致，不把基本醫(yī)療保險診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍以外的項目，變相對應(yīng)到基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)；（30分） 2、統(tǒng)籌基金部分支付的診療項目應(yīng)明碼標價，自付部分向參保患者公示，使用時需征得參保職工的同意，同時嚴把適應(yīng)癥；（20分） 3、定點醫(yī)療機構(gòu)新增診療項目應(yīng)符合國家診療項目的管理規(guī)定，并報請中心核定，經(jīng)市勞動保障行政部門批準后納入醫(yī)療保險診療項目范圍；（10分） 4、提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目（自費項目），需參?；颊咦载摰模孪日鞯脜⒈；颊呋蚱浼覍偻獠⒑炞?。（20分） 5、在原項目基礎(chǔ)上，通過技術(shù)、設(shè)備、材料等升級的項目，應(yīng)按原項目收費；經(jīng)物價部門核準提高收費的，超出原項目收費標準的部分，需向參?；颊呤召M的，須事先征得參?；颊呒凹覍偻?（20分） 6、大型儀器醫(yī)技人員持證上崗，所有檢查費用不超過總住院費用的30%，檢查陽性率達到相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)等級標準要求， 即三級醫(yī)院陽性率：CT>60％、MRI>65％、ECT>70％，每低一級醫(yī)院降3％；（30分，低于標準一個百分點扣10分）。 7、定點醫(yī)療機構(gòu)因條件所限，無參?；颊咦≡核枘夸泝?nèi)診療項目時，可經(jīng)所在醫(yī)院科室主任同意，院醫(yī)療保險管理科批準（注明診療項目名稱、最高限價等），方可到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療，其費用回所住醫(yī)院報銷； 接受外來檢查治療的定點醫(yī)療機構(gòu)要認真執(zhí)行醫(yī)療保險收費標準，不隨意增加、變動檢查治療項目和范圍，截留參保職工在本院住院；（30分） 8、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄與中心的設(shè)施目錄完全一致，不將參?；颊咦载摰捻椖抠M用等變相對應(yīng)到基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)；（10分） 9、定點醫(yī)療機構(gòu)公開各種床位收費標準和醫(yī)療保險床位支付標準，床位費中含有日常生活用品，院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，不得分解收費；（10分） 10、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生為參?；颊哌M行檢查治療的收入，不與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，醫(yī)院內(nèi)所有儀器和設(shè)備歸院方或相應(yīng)醫(yī)技科室統(tǒng)一管理，獨立核算，收入直接納入醫(yī)院帳戶；（20分） 11、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生要盡量使用目錄內(nèi)甲、乙類藥品或診療項目，減少參保患者的自負比例，并控制在25%之內(nèi)。 （20分，每低于一個百分點扣10分）。 12、平均住院費用、平均住院天數(shù)控制在中心規(guī)定的范圍內(nèi)。（20分） 五、用藥管理（150分） 1、定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品目錄要與中心的藥品目錄完全一致，不把國家基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍以外的藥品納入基本醫(yī)療保險目錄或擅自、變相對應(yīng)為目錄內(nèi)藥品。（20分） 2、嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄，保證參保人員基本醫(yī)療保險用藥，藥品品種備藥率不低于《藥品目錄》規(guī)定甲類藥品的80％（三級醫(yī)院、其他級別醫(yī)院相應(yīng)降低）；乙類藥品的70%；?？漆t(yī)院的?？朴盟巶渌幝试?0%以上。 （30分，每降1個百分扣1分）。 3、所缺藥品能在4小時內(nèi)配齊，同時有控制濫用藥品的制度和措施，藥品要采用通用名，并標明劑型；（30分） 4、保證用藥安全、合理，所有藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在45—55%以內(nèi)（一級醫(yī)院55%，二級醫(yī)院50%，三級醫(yī)院45%）；嚴把進藥渠道，無假藥、劣藥、過期藥，并達到藥品監(jiān)督部門的要求 ；（50分） 5、嚴格藥品目錄內(nèi)特殊藥品的使用權(quán)限（醫(yī)院、科室、醫(yī)師級別）和審批手續(xù)，并做好登記工作；（20分） 六、費用結(jié)算管理（150分） 1、嚴格執(zhí)行國家和省、市醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。（20分） 2、參保人員的醫(yī)療費用單獨建帳，按要求及時、準確上傳發(fā)生的費用，中心每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算對帳一次；（10分） 3、參?；颊咚l(fā)生的醫(yī)療費用，一經(jīng)結(jié)算不得再做任何修改和刪除，如確為誤傳錯誤等，需以書面形式報送中心信息科，在計算機操作允許的情況下，中心為其修改。（20分） 4、參?；颊咚l(fā)生的醫(yī)療費用記錄不得分解、重復(fù)、替換、虛報費用項目記費，對違反規(guī)定的醫(yī)療費用中心不予支付，經(jīng)中心監(jiān)督科調(diào)查落實后，通知結(jié)算科扣回。（20分） 5、參?；颊甙l(fā)生醫(yī)療事故及其后遺癥等所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保險基金支付；（20分） 6、因打架、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷生育及自殺自殘（精神病患都除外）等就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付。（60分） 考核說明 1、違反上述規(guī)定的，其不合理費用在醫(yī)療保險中心監(jiān)督人員監(jiān)督下，由定點醫(yī)療機構(gòu)退還參?；颊弑救?。 2、違反上述規(guī)定的，除退還參?；颊哔M用外，醫(yī)療保險中心將視情節(jié)輕重，預(yù)留該定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)金額的五至十倍費用，并扣相應(yīng)考核分。 3、違反上述規(guī)定的，當其備注分值扣完后，根據(jù)情節(jié)輕重可以扣其備注分的倍數(shù)，直到1000分考核分扣完為止。 4、年終考核時間，以文件通知為準。 5、實行《平均付費制》、《單病種付費制》的定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核辦法及考核細則另發(fā)。 6、工（公）傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核辦法及考核細則另發(fā)。 7、例行監(jiān)督檢查按定點醫(yī)院服務(wù)對象比例抽查，違規(guī)金按比例放大后通知結(jié)算科在次月結(jié)算醫(yī)療費時扣除。 | |
